Se está a equacionar uma solução ao Serviço Público de Saúde, com certeza estará a ponderar realizar um plano de saúde ou um seguro de saúde. Sabe quais as semelhanças e diferenças entre os dois? E qual a solução que pode ser mais vantajosa e adequada para si?
Os dados facultados pela Associação Portuguesa de Seguradores, demonstram que desde a pandemia, que houve um crescimento de 3,3% no número de apólices de seguros de saúde realizadas.
No entanto, por vezes, ainda não é clara a diferença entre um seguro de saúde e um plano de saúde. É importante que conheça o que os distingue para poder comparar e escolher o melhor para si.
O que é um seguro de saúde?
O Seguro de Saúde tem como missão, oferecer acesso a cuidados médicos no setor privado, mas a um valor inferior do que aquele que seria caso recorresse diretamente a esses serviços sem qualquer tipo de contrato.
Por uma alternativa mais económica terá acesso a consultas, exames, cirurgias e tratamentos realizados em consultórios, clínicas ou hospitais privados.
No entanto, tal como nos restantes seguros, também os seguros de saúde implicam coberturas e exclusões. Relativamente às coberturas mais comuns são:
- Hospitalização, que cobre as despesas relacionadas com internamentos em hospitais ou clínicas, por um período superior a 24 horas, incluindo a diária hospitalar, o aluguer do quarto, os honorários dos profissionais de saúde e elementos auxiliares de diagnóstico.
- Ambulatório, que cobre as despesas com consultas clínicas geral ou especialidade, exames auxiliares de diagnóstico e tratamentos. Garantindo ainda a cobertura de pequenas cirurgias sem internamento, honorários dos profissionais envolvidos, material, sala de operações e algumas apólices incluem o transporte em ambulância.
- Parto, que cobre as despesas relativas à gravidez e ao parto, estando cobertas ainda a cesariana e a interrupção espontânea de gravidez. Saiba mais sobre como funcionam os seguros de saúde com parto incluído.
- Estomatologia, que cobre as despesas com consultas e tratamentos dentários.
- Medicamentos, neste caso é importante verificar a lista de artigos excluídos como produtos de higiene e coméstica, contracetivos, medicamentos de venda livre e vacinas.
- Próteses e ortóteses, cobre as despesas com a obtenção ou aluguer de aparelhos que substituam um membro ou um órgão e auxiliares de uma função.
- Segunda Opinião Médica, no caso de uma doença grave (cancro, acidente vascular cerebral, doença cardiovascular ou transplante de órgãos) a seguradora irá recolher uma segunda opinião médica sobre o diagnóstico ou o tratamento que o paciente deve seguir.
- Cobertura médica internacional em caso de doenças graves, cobre o tratamento, de pessoas que sejam portadoras de uma doença grave, no estrangeiro.
Quanto às exclusões, podemos encontrar entre as mais comuns, as seguintes:
- Doenças profissionais e acidentes de trabalho
- Perturbações nervosas e doenças do foro psiquiátrico
- Check-up e exames gerais de saúde
- Perturbações relacionadas por abuso de álcool ou drogas
- Acidentes ou doenças derivadas de participação em competições desportivas
- Tratamentos ou cirurgias para emagrecimento
- Fertilização e outros métodos de fecundação artificial
- Transplante de órgãos ou medula
- Tratamento ou cirurgia estética, plástica ou reconstrutiva
- Estadias em estabelecimentos psiquiátricos, termais, casas de repouso, lares de terceira idade, centros de desintoxicação de alcoólicos ou toxicodependentes.
Também se deve verificar as doenças preexistentes e que sejam conhecidas do segurado, pois podem ou não estar cobertas.
Como funciona um Seguro de Saúde?
Através da realização de um contrato com a seguradora, o segurado compromete-se a realizar o pagamento de um determinada valor mensal, designado como prémio do seguro, com o qual pode ter acesso a cuidados de saúde que estejam cobertos pelo contrato.
O valor do prémio do seguro varia consoante determinadas variáveis como as coberturas escolhidas e a idade do segurado. Quantas mais coberturas opcionais adicionar, maior será a influência no prémio a pagar. Ou seja, quanto mais abrangente for o seguro, maior será o seu valor.
Existem ainda duas formas de realizar o pagamento das despesas de saúde, através de um sistema de reembolso ou de um sistema de copagamento.
No caso de escolher a opção de reembolso, será necessário proceder primeiro ao pagamento total da despesa e só após encaminhar a fatura para a seguradora é que receberá a devida comparticipação definida no contrato. Esse pagamento terá ainda que respeitar o capital disponível para cada cobertura ou a percentagem máxima de comparticipação.
Exemplo de Sistema de Reembolso
Imaginando que pretende ir a uma consulta em ambulatório, vejamos as duas opções de condições que poderá ter no seu contrato:
| Capital Disponível | 500€ |
| Percentagem de Comparticipação | 35% de um máximo de 100€ |
▪️ Na primeira opção, podemos verificar que as consultas só são comparticipadas até ter atingido o valor dos 500€. Se ultrapassar este montante, a despesa não será comparticipada e terá de pagá-la na totalidade.
▪️ Na segunda opção, podemos verificar que a percentagem de comparticipação definida é de 35%. Se um tratamento lhe ficar por 150€, por exemplo, isso significa que só irá receber 35€ (35% de 100€).
Deve ainda considerar o valor mínimo que fica a cargo do tomador do seguro, designado como franquia.
Na sua apólice pode verificar que as consultas têm uma franquia de 100€, isso quer dizer que será necessário que gaste pelo menos 100€ até começar a receber a comparticipação ou reembolso pelas despesas feitas.
A opção de reembolso nem sempre é muito atrativa, pois se acontecer que necessite de cuidados médicos dispendiosos, terá primeiramente de pagar as despesas médicas na totalidade e só depois recebe a comparticipação.
No caso do sistema de copagamento ou rede convencionada, apenas pagará uma parte da despesa. O único senão é ter de recorrer à rede de prestadores com quem a seguradora tem acordos.
Vantagens e Desvantagens do Seguro de Saúde
O Seguro de Saúde tem algumas condições vantajosas para o consumidor como:
- Obedece a um conjunto de normas
- Tem supervisão da Autoridade Supervisora de Seguros e Fundos de Pensões
- Consegue identificar de forma simples e clara as suas coberturas e exclusões, períodos de carência e modalidades de pagamento
- Alternativa ao Serviço Nacional de Saúde (SNS)
- Evita listas de espera para consultas e cirurgias
Entre as desvantagens podemos encontrar o seguinte:
- Prémio do Seguro (em alguns casos podem ser elevados)
- Idade do segurado (alguns seguros de saúde cessam quando o segurado atinge os 60/65 anos
O que é um Plano de Saúde e como funciona?
O Plano de Saúde, funciona como um género de cartão de descontos, onde mediante o pagamento de um valor mensal, quem o contratou, poderá acender a cuidados de saúde pagando um valor inferior.
Ao não ser um contrato de seguro, não está sujeito às regras do mesmo, pelo que não fica sujeito a períodos de carência, podendo usufruir de imediato do plano logo após aderir ao mesmo, nem a exclusões por doença anterior.
Os seus custos também são inferiores quando comparado a um seguro de saúde e não há limite de idade para o realizar. Além disso, não terá de preencher nenhum questionário clínico para aderir a um plano de saúde.
Embora, estas condições, sejam vantajosas, a verdade é que a sua oferta acaba por ser mais limitada. No caso de escolher um prestador fora da rede, deixará de ter direito a qualquer reembolso.
O que saber antes de escolher entre um Plano de Saúde e um Seguro de Saúde?
Agora que já está a par das diferenças existentes entre estas duas opções e conhece as vantagens e desvantagens de cada um, poderá analisar o mercado com mais atenção e tomar uma decisão informada quando escolher a solução mais adequada ao seu caso. Para isso, deve:
- Comparar as características dos produtos disponíveis no mercado e verificar as melhores coberturas para si;
- Fazer simulações em todas as seguradoras;
- Não omitir informações: não só a avaliação do risco será mais correta como, no caso dos seguros, poderá evitar problemas ao acionar coberturas.